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流改懇で製薬協 単品単価交渉の推進で「行政主導」求める 日医・病院団体が当事者意識の欠如を指摘

流改懇で製薬協 単品単価交渉の推進で「行政主導」求める 日医・病院団体が当事者意識の欠如を指摘 日本製薬工業協会(製薬協)は6月29日に開かれた厚労省の「医療用医薬品の流通改善に関する懇談会(流改懇)」で、単品単価交渉の優先領域を“行政主導”で設定することを検討するよう求めた。流通当事者であるにもかかわらず、「行政主導」との提案を行った製薬業界の姿勢に対し、日本医師会や病院団体代表の委員などから批判が噴出。宮川政昭委員(日本医師会常任理事)は、製薬協が流通改善は“道半ば”と主張したことに対して、「道半ばにしているのは自分たちの責任なのに、堂々と資料に書いているというのはおかしい」と批判。1社流通など流通上の課題について“個社の判断”と説明する製薬業界に対して、「行政主導で決めたらちゃんとやるんですね、という話だ。自分たちでちゃんと決めていただきたい。それができないのはおかしい話だということを自覚してほしい」と断じた。

厚労省が卸売業者36社を対象とした価格交渉に関するアンケート調査によると、単品単価取引は53.0%。200床以上の大病院(45.1%)や20店舗以上の調剤薬局チェーン(20.0%)では、200床未満の病院・無床診療所(90.4%)、20店舗未満の徴税チェーンまたは個店(78.2%)に比べ、単品単価取引が進んでいない状況にある。

◎製薬協流適委・森委員長「現状では道半ばの状況にあると認識」

製薬協流通適正化委員会の森英寿委員長(エーザイ・ジャパン執行役員・流通本部部長)はこうした状況について、「現状では道半ばの状況にあると認識しており、この状況を一歩進めるために最終的には“全品”としたうえで、優先的に単品単価交渉に取り組む領域を行政主導で設定していくことについて検討していく必要がある」と主張した。

◎日薬・森副会長 製薬協の“行政主導”求めた真意を質す

これに対し、森昌平委員(日本薬剤師会副会長)は、「流通改善の目的だが、流通関係者が一体となって将来にわたる流通機能の安定性を確保することだ。もう一つ重要なことは、保険医療のなかで、国民が良質な医薬品を長く安定期に使用できるようにするためではないか。このため、流通関係者が個々の医薬品の価値に応じた透明な市場実勢価格の形成に努め、薬価調査における信頼性の高い市場実勢価格の把握を行うことと考える」と述べた。厚労省が卸に実施した調査では、「購入側の総価要望差に達していない場合は、他の品目で帳尻を補う形がある」との声が寄せられたことにも触れ、「他の品目で帳尻を合わせることとで、その結果が薬価調査に反映され、予見しない薬価の引き下げが起こり、医薬品のライフサイクルを壊すことになる。このようなことが続くと将来的に国民が良質な医薬品にアクセスできなくなる。改めて流通改善の目的は安定した流通機能を維持し、国民が良質な医薬品にアクセスできる体制の確保であり、そのためにどうあるべきかということを念頭に関係者が議論すべきだ」と強調。そのうえで、“行政主導”での対応を求めた真意を質した。

これに対し、製薬協の森委員は、単品単価を推進するために「特定の領域を選定し、行政主導で選定していただき、行政主導で議論を進めて、決めていただければどうか。現段階で具体的な案を持っているわけではない。あくまで関係団体と議論しながら、どの領域がいいのか話し合って、慎重に決めていきたい」と述べた。これに対し、日薬の森委員は、「仮に領域を定めた場合、その品目だけで単品単価が進んでも、他で総価が進むようなことがあれば、総価が進んだ医薬品に影響を及ぼすのではないか。慎重に議論する必要がある」と指摘。

◎私大協・小山参与 川上取引の「努力が見えない気がして仕方がない」

小山信彌委員(日本私立医科大協会参与)は、仕切価と納入価の差が埋まらない現状について、“仕切価”設定があるとの考えを表明。そのうえで、総価取引により、「そのしわ寄せが後発品メーカーに行っているのではないか」と指摘した。「いざ後発品メーカーの状況を見ると非常に悪い。かたや、大手メーカーは過去最高収益だと言っている。病院はコロナの補助金が入っても、0.4%の黒字に過ぎず、非常にアンバランスな状況ができてしまっている」と続けた。医療機関や薬局が未妥結減算制度の導入などで改善を迫られているとの見方を示し、「僕らは色々努力しているが、そのうえの方(川上取引)の努力が見えない気がして仕方がない」と述べた。

◎日医・宮川常任理事「同じことをずっと言っているのは時間の無駄。いい加減にしていただきたい」

宮川委員(日本医師会)は、「医薬品のライフサイクルを守るということは、医薬品の価値をしっかりみていくということ。この話と流通は非常に密接だが、少し状況が異なっており、それを壊しているのが川上だ」と指摘。「原因を作っているのは自分たちであるということを考えながら、川下は色々やってきて少しずつ改善したり具体策が見えてきたりしている。それをやるにしても、川上がしっかりしていなければ、小手先の策だ」として、流通当事者としての意識を求めた。

「行政が主導したり、規定したりしたら、ちゃんとやるんですね。それでいいのであれば、私たちは全部協力し、議論して決める。メーカーが、支援を必要だったり設定に検討が必要だったり、ということであれば、そういう形にせざるを得ない。自分たちでちゃんと決めていただきたい。おかしい話だということを自覚してほしい」と述べた。前回の流改懇でも、製薬協が仕切価率上昇の要因と説明した“スペシャリティ医薬品”の定義を求められていたが、前流通適正化委員会委員長の土屋直和氏(現・流適副委員長)が「業界団体としてスペシャリティ医薬品を線引きすることは市場における取引に影響を及ぼすことが想定され、なかなか難しいと判断した」と発言しており、医療関係団体から具体性の乏しさや、当事者意識の薄さを指摘されていた(関連記事)。宮川委員は、「同じことをずっと毎年言っているのは時間の無駄だ。いい加減にしていただきたい」と断じた。

◎1社流通 私大協・小山参与「ルール違反では」 製薬協・武岡委員「基本は個社の判断」

もう一点、製薬業界の姿勢が問われたのが、1社流通についてだ。小山委員は、「少ないところも10品目以上、多い所では80品目以上1社流通品で価格の交渉ができないという。単品単価やろうと努力しているが、1社流通というルール違反を出されると本当に流通改善になるのか」と問題的。「一番心配なのは、薬が我々の手元に来なくなるのが心配で、いまその心配が起きてしまっている」と訴えた。宮川委員は、「今の事実をしっかりと見つめないといけない。それを決めているのは誰か。決めているのはメーカーだ」と指摘。製薬業界が“行政主導”の流通改善を求めたことを踏まえ、「行政主導で、ということであれば行政で主導してください。そうしていただかないと、医療者は困る。行政が主導したらメーカーはこう書いているのであればやってくださるんですね」と製薬業界に念を押した。

これに対し、武岡紀子委員(製薬協流通適正化委員会常任運営委員)は、「基本的にはメーカー個社の考えに基づいて個社の判断と考えるが、多くは特別な施設要件のあるもの、特別用途医薬品などの厳格な情報管理、対象患者数、対象施設が定められた希少疾病の医薬品の支援を考えた在庫管理や安定供給のためと認識している」と述べた。

製薬業界側の説明と、実際の医療現場との乖離を指摘する声も次いだ。小山委員が「調べたら、大学病院のなかで80品目以上というのがいくつもある。いまの表記に合わせると、ちょっと多いのでは」と指摘。

原靖明委員(日本保険薬局協会医薬品流通・OTC検討委員会副委員長)は、「慢性疾患で使われるような血圧の薬や抗生剤が販売移管したとたんに、1社流通に変わるなど、流通が急に変わることがある」と指摘。「レアな薬でトレーサビリティをしないとか、情報提供活動をしっかりしないといけない薬については理解できるが、そういうものまでどんどん入ってくる。後発品についてもそういう形が入ってくるのではないかとか、色々なことが心配で、そのたびに卸を変えないといけないし、付き合っていない卸に頼むことで、たった1種類の薬のために納入してもらうと。それこそ、流通上、無駄な動きになってしまうことも起きる」と述べた。厚労省医政局医薬産業振興・医療情報企画課の安藤公一課長は、「ワーキングでまずは実態把握を進めたうえで、流通実態が変わりつつあるということなので、目的に照らしてどうなのかという観点から関係者に議論したうえで、流改懇の場でも報告できれば」と述べた。

◎製薬協・森委員 仕切り価率上昇は後発品の影響 特許品の上昇は「患者さんにとってプラスの利益」

流通改善が求められるなかで、仕切価率の上昇傾向も続いている。これに対し、眞鍋雅信委員(日本医薬品卸売業連合会理事)は、「実際に仕切り価率が上昇しているのは長期収載品ではなく、特許品の増加が影響していると考える方が妥当では」と指摘した。

製薬協の森委員は、「仕切価率の上昇に与える長期収載品の影響は軽微だ。特許品のウエイトがあがっていること。後発品のウエイトがあがっていること。後発品の仕切価が上がっていること。この点が主な原因で、仕切価率があがっている」と述べた。これに対し、小山委員は、「その影響が後発品メーカーにいっている。後発品メーカーの収益率がどんどん悪くなる。心配なのは、原価割れしている薬が結構出ている。それでも安くしないとならないとなると、もうやめたという話になってしまう。この流通改善の会の意味がない」と指摘。森委員は、「特許品の仕切価が高いというのは、特許期間中に開発に投資してきたものを回収する、次の新しい薬の研究開発に投資していく原資でもあり、新薬創出加算の制度が入ったときのポリシーだったと認識している。新しい薬への投資であり、患者さんにとってもプラスの利益につながると信じている」と主張した。

◎単品単価交渉進まぬ背景に品目数の多さ 安藤課長「制度のあり方議論するタイミング」

単品単価交渉が進まない背景には医薬品の品目数の多さがある。折本健次委員(日本医薬品卸売業連合会理事)は、「医薬品の品目数が年々増加し、その特性も多様化していることから、単品単価交渉に携わる川下取引の業務が複雑化している」との認識を表明。「今後、制度を見直すことで、単品単価交渉のさらなる拡大につなげる仕組みを構築できないか」と提案した。

厚労省では、「医薬品の迅速かつ安定的な供給のための流通・薬価制度に関する有識者検討会」を立ち上げ、制度についての検討を進める。安藤課長は、「いまの薬価制度、市場実勢価方式という枠組みのなかで、もとより公的医療保険制度の趣旨も踏まえて、公正適正な流通を確保するために、必要な取り組みや、一定の関係者の間で作られているコンセンサス、ルールに基づいて取引はどう行っていくか、について検討するというのが流改懇の目的であり、ミッションであろうと考えている。今後も流通の適正性を確保するためには流改懇での検討が中心になっていくことについては何ら変更ない」と説明した。

そのうえで、「例えば、後発品の安定供給や、財政審等での指摘されている状況も踏まえると、制度のあり方そのものについても議論していくタイミングなのではないかと私個人的には考えており、検討する場を開催する。薬価制度については、最終的には中医協で決定することとなっており、それ自体には変わりはない。その前提として学識経験者に集まっていただき、制度のあり方について足下の課題、現状認識を踏まえてどうあるべきか、という幅広い議論をしていきたいと考えている」と説明した。

後発品をめぐっては、メーカー数の多さに加え、共同開発により銘柄数が増加しており、医薬品の供給不安が起きるなかで、医療現場の混乱を招く一因となったことも指摘されている。

このほか、単品単価交渉の推進に向け、医療機関・薬局のインセンティブを求める声もあがった。安藤課長は、「実際に進めていくためのインセンティブを含めた手段についても、そろそろ考えていくことが必要だろうという認識でいる」とも述べた。

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